psicoterapia011

by Igor Madeira

Para Zaro Dreiblatt, a terapia pode ser vista como um processo de interação complexa entre duas ou mais pessoas, a fim de proporcionar mudanças benéficas no cliente. Quando o assunto se refere a estudantes de Psicologia é muito comum perceber certas dificuldades, visto que eles saem de um modelo padrão de entrevista para algo que consiste em ausência de objetivos imediatos e limitados.

Durante o processo terapêutico, cada terapeuta adotará um padrão de trabalho de acordo com sua orientação terapêutica, habilidades disponíveis e aspectos de sua personalidade, objetivos específicos de tratamento e características individuais do cliente.

No que tange a utilização de abordagens, o terapeuta pode se comportar de três maneiras diferentes ao iniciar uma sessão. O primeiro aspecto se refere em não dizer absolutamente nada, deixando que o cliente transmita de forma imediata àquilo que passa na sua “mente”. Esse método pode trazer alguns problemas para o terapeuta iniciante caso ele não seja hábil para impor seu silêncio, visto que o cliente pode aproveitar de tal situação e dominar o processo terapêutico. Por outro lado, o silêncio pode aumentar ainda mais a insegurança e a ansiedade do cliente, devido a não correspondência por parte do terapeuta.

A segunda forma de conduzir uma sessão consiste em colocar as questões em aberto, ou seja, não-diretiva. Tal postura pode ser a mais assertiva para a maioria dos clientes, pois permite que ele traga a tona suas preocupações mais importantes, permitindo ao terapeuta orientá-lo e centrá-lo nas questões importantes. Em terceiro lugar encontra-se a perspectiva diretiva, ou seja, colocar nas mãos do terapeuta a responsabilidade pelo processo psicoterapêutico. Essa proposta consiste em fazer perguntas mais específicas a respeito da queixa do cliente.  Pode ser considerada desvantajosa porque não permite ao terapeuta trabalhar outras questões que não foram evidenciadas em suas perguntas.

Mesmo com a diversidade das abordagens, é importante que se verifique o afeto e o humor do cliente, caracterizando como uma forma avaliativa de como dirigir a sessão. Outra questão importante e que merece relevância consiste em promover uma discussão centralizada nos problemas do cliente e que estão intimamente ligados com os objetivos da terapia. Para esse fim, alguns estudantes podem encontrar certas dificuldades, principalmente com pacientes que tendem a responder as questões utilizando monossílabos, quando esse fato ocorre, é fundamental que o terapeuta seja empático e ofereça apoio ao cliente. É necessário que se esclareça ao cliente que sua participação se dá de forma relevante para o processo e que ele compartilhe a necessidade de gerar uma discussão, embora seja difícil para ele. No caso oposto, em que o cliente fala demasiadamente, com assuntos nada relacionados ao processo terapêutico, cabe ao terapeuta dirigir as conversas para áreas clinicamente importantes. Os principiantes apresentam dificuldades nesse aspecto, por considerar que toda a informação trazida pelo cliente é de suma importância para o processo terapêutico.

Intimamente relacionado com os aspectos da centralização das discussões no âmbito terapêutico, podemos levantar uma outra questão: Como trabalhar tópicos relevantes com o cliente?

Em primeiro lugar é importante ressaltar que o terapeuta deverá fazer um levantamento do problema trazido pelo cliente através de hipóteses. Após este levantamento, cabe ao terapeuta explorar qual o grau e a importância que esse problema assume para o cliente. Assim, segundo Dreiblatt (2003, p.96) o terapeuta deverá se perguntar:

 “… Qual o alcance do problema? Suas ramificações são amplas ou são muito específicas? É um exemplo de um padrão molesto ou apenas um incidente isolado? Qual o grau de sentimento ou mal-estar a ele associado? Quais são suas implicações ou conseqüências? Como ele se relaciona com os problemas que o cliente está enfrentando na vida diária e (ou) na terapia?”

 Uma outra técnica para obtenção de dados a respeito do problema do cliente, consiste em traduzir aquilo que o terapeuta ouviu e verbalizá-lo para o cliente. Tal técnica proporciona uma oportunidade para o terapeuta e o cliente checarem as preposições, bem como entrarem em um consenso. Outra questão que merece destaque se caracteriza no fato de apresentar o problema para o cliente na forma de hipóteses, caso seja ela verdadeira, o cliente irá confirmá-la. Apesar de tais dicas serem bem práticas, haverá circunstâncias em que elas não serão eficientes, caberá então ao terapeuta a utilização do bom senso. O terapeuta nesse caso, poderá utilizar técnicas como indagação, apresentação de feedback, oferecimento de hipóteses, estabelecimento de conexões, confrontação e aconselhamento. Tais instrumentos são úteis para a exploração da dimensão de um problema apresentado pelo cliente.

É de fundamental importância que o terapeuta tenha sempre em mente que ao escolher um determinado instrumento de investigação do problema do cliente, ele centrará sua atenção em uma área problemática e excluirá os outros tópicos, ou explorará amplamente suas discussões com o cliente a fim de isolar temas ou padrões recorrentes e desenvolver várias problemáticas simultaneamente. Segundo Dreiblatt, os problemas do cliente só serão selecionados à medida que o processo psicoterapêutico for se desenvolvendo, visto que o problema pode ser tratado em diversas sessões, ou não, como também ficar bastante tempo sem ser discutido e após várias sessões retornar a queixa do cliente, como também poderá o terapeuta discutir inúmeras vezes o mesmo problema.

Dentre as inúmeras questões aqui levantadas, cabe a nós discutirmos a uma questão importantíssima retratada por Dreiblatt, que se baseia em dúvidas constantes dos estudantes de psicologia quando ao termino de uma sessão. Segundo o autor (2003, p.101), “os estudantes geralmente encaram a conclusão de uma sessão como algo que simplesmente acontece quando a hora termina”. A forma pela qual uma terapia é encerrada pode ser significativa no sentido de gerar efeitos nas próximas sessões, visto que o cliente sofre os efeitos dessas interrupções. Assim, o planejamento antecipado do fechamento de uma sessão é muito importante, portanto, é necessário que o estudante tenha o conhecimento de quanto tempo falta para o seu término e ir direcionando-a para esse fim. Em suma, é muito importante que o terapeuta faça pontuações ao término de cada sessão e em seguida, se certificar de que o cliente não tem mais nada a relatar, marcando com ele a data e o horário da próxima sessão. Assim devemos concordar com Zaro Dreiblatt (2003, p.102):

 “Os clientes poderão reagir de forma diversa aos seus esforços para concluir uma sessão. Mais uma vez convém lembrar que você deve modificar seu estilo de pessoa para pessoa, ao mesmo tempo em que mantém suficiente controle para um encerramento dentro dos limites razoáveis do tempo”.

 Quando se fala em relação terapêutica e início da sessão em Psicologia, logo vem a idéia de um padrão de comportamento para todos os profissionais da área, mas as diversas literaturas e o avanço do conhecimento indicaram que cada abordagem desenvolveu uma forma específica ao lidar com seu cliente. Em primeiro lugar, é necessário definir qual a função do trabalho terapêutico e a que fim ele se destina, para depois começarmos a analisar o papel do Terapeuta dentro da sessão. Nesse sentido, a terapia assume a forma de mudar comportamentos e modificações no ambiente que trazem sofrimento ao cliente, bem como promover o aumento de situações reforçadoras. Porém, para que esse objetivo seja alcançado se faz necessário certas habilidades do terapeuta em lidar e manejar uma relação reforçadora com o cliente.

Segundo Schindler, Hohenberger-Sieber e Hahlweg, apud Rangé (2001) a negligência na relação terapêutica pode ser caracterizada como uma das maiores explicações para o fracasso do tratamento e consequentemente o abandono do processo terapêutico já nas primeiras sessões. Nesse aspecto podemos dizer que o primeiro contato com o cliente é de fundamental importância, pois é a partir dele que se dá a instituição de “vínculos reforçadores”. Assim, se o cliente tem uma impressão positiva a respeito do terapeuta, é bem provável que ele permaneça na terapia, ao invés de ter experimentado um ambiente sobre controles aversivos e punitivos, assim apontaram Frank e Frank (1993) e Marziali (1984), apud Range (2001).

Em 1953, Skinner, fundador do Behaviorismo radical, indicou que a função da terapia se pauta em reduzir os efeitos gerados pela punição no comportamento do cliente, incluindo as reações emocionais de revolta, resistência, medo, ansiedade, raiva e depressão, que na maioria das vezes provêm de instituições controladoras tais como: governo, religião e instituições de ensino. Pautando-se nesses princípios Kohlenberg e Tsai (1987) e Rosenfarb (1992), apud Range (2001) acrescentaram que “o cliente pode buscar ajuda porque suas relações interpessoais apresentam-se insatisfatórias e, ainda, porque as fontes de reforçamento não são suficientes”.  Assim, o terapeuta tem a função de minimizar o sofrimento do paciente se comportando a partir da idéia de ser um provedor de estímulos discriminativos, como também dispor de conseqüências que promovam mudanças comportamentais de forma mais assertiva. Faz-se necessário apresentar-se como um elemento reforçador-não-punitivo, aumentando a tolerância do cliente para expor suas emoções e contatos com estímulos aversivos.

A relação terapêutica serve também como uma forma do cliente aprender maneiras efetivas de se comportar no seu ambiente social, visto que ele traz para a terapia comportamentos que tem lhe trazido problemas. Segundo Meyer e Vermes et al , apud Range(2001):

  “No início do processo terapêutico, o profissional oferece expressões gerais de aprovação simplesmente pelo fato de o cliente estar em terapia. Em um segundo momento, o reforçamento torna-se contingente a falar sobre tópicos difíceis e expor-se em terapia”.

 E completam:

 “O fortalecimento de uma ampla gama de comportamentos é pré-requisito para o engajamento do cliente no trabalho, mas não é suficientemente para que ocorram mudanças efetivas, sendo necessário o reforçamento contingente à emissão de comportamentos alternativos, considerados mais satisfatórios”.

 É importante frizar nesse ponto da discussão, que além de todos esses atributos mencionados em parágrafos anteriores, a literatura aponta algumas qualidades básicas que o terapeuta deve possuir, tais como: postura empática e compreensiva, aceitação desprovida de julgamentos, autenticidade, autoconfiança e flexibilidade na aplicação de técnicas. Porém, alguns elementos trazidos na história pessoal do terapeuta podem interferir nessas características ditadas acima, bem como trazer conseqüências negativas ao cliente, assim Meyer, apud Range (2001), acrescenta que as diferenças de valores morais, éticos ou religiosos e identificação do problema com o cliente, podem assumir formas negativas na relação do terapeuta do cliente.

Na busca de solucionar tais problemas, Meyer e Vermes listaram categorias de comportamentos que beneficiariam o terapeuta tais como: solicitação de informações (se informar a respeito dos comportamentos do cliente e de terceiros, eventos encobertos e aspectos da história de vida), Fornecimento de informações (sobre o funcionamento da terapia, aspectos psicológicos, médicos e gerais, técnicas e procedimentos terapêuticos), Empatia, calor humano, compreensão, concordância, Sinalização (verbalizações nas quais o terapeuta sinaliza a existência de variáveis relevantes a partir de falas do cliente), Aprovação (comportamentos do terapeuta que indiquem aprovação a determinados comportamentos ou relatos verbais do cliente), Orientação (ordens, conselhos, avisos e etc.), Interpretação, Confrontação e por fim o Silêncio (não-emissão de respostas orais, após o término do relato verbal do cliente). Todos esses itens listados acima são de suma importância no que tange ao início de uma sessão, esses comportamentos são válidos, visto que a literatura demonstra que são eles os geradores de “vínculos” entre Terapeuta X Cliente. Dessa forma, ser um terapeuta mais atuante significará uma maior probabilidade do paciente continuar o seu tratamento após as primeiras sessões.

Após o primeiro contato com o paciente e o estabelecimento de “vínculos” entre Terapeuta X Cliente são necessários que se centrem as discussões, bem como se trabalhe tópicos relevantes na terapia. Tal elucidação é importante, visto que cabe ao analista do comportamento traçar objetivos e testar hipóteses, tomando muito cuidado para que os assuntos trazidos pelo cliente não se tornem dispersos, pois inaugurar um novo paciente a cada sessão pode se tornar muito perigoso no processo terapêutico, bem como tirar a sua validade. Nesses aspectos cabe ao terapeuta fazer intervenções que levem o cliente a se auto-observar e se auto-conhecer (ser capaz de descrever as contingências às quais responde e influi nelas). Assim, concordamos com Skinner (1991, p.88), quando ele afirma que: “Todo o comportamento, seja ele humano ou não humano, é inconsciente: ele se torna “consciente” quando os ambientes verbais fornecem as contingências necessárias à auto-observação”.

            Tal processo de auto-conhecimento, por parte do cliente auxilia o terapeuta a traçar os objetivos e trabalhar tópicos relevantes, como também centralizar a sua discussão, visto que o processo do auto-conhecimento ocorre, através de questões levantadas pelo terapeuta que levam o cliente a descrever seus comportamentos e relacioná-los com o ambiente em que estão inseridos e que atuam nele. Assim, Skinner (1991, p.46-47) diz:

  “As pessoas são solicitadas a falar sobre o que estão fazendo ou porque o estão fazendo e, ao responderem, podem tanto falar a si próprias com a outrem. A psicoterapia é, frequentemente, um espaço para aumentar a auto-observação, para “trazer à consciência” uma parcela maior daquilo que é feito e das razões pelas quais as coisas são feitas”.

             Quanto a auto-observação, o terapeuta pode auxiliar ainda mais nesse processo discriminativo dando modelos para o cliente, como sugerindo que este faça algo que não é capaz de fazer. Nesse aspecto, o terapeuta assume não só a função de questionar o cliente para traçar objetivos e testar hipóteses, mas sistematiza as informações como também faz previsões a respeito do comportamento deste.

No que se refere ao término da sessão, Zaro Dreiblatt mencionou que é de suma importância que o aluno cumpra o horário estipulado para cada sessão, como também evite encerrá-la de forma abrupta, pois isso pode causar danos ao processo psicoterápico. Em se tratando de análise do comportamento, esses aspectos são de suma importância, principalmente com pacientes que se comportam mais em função de contingências do que à regras, visto que por não estarem habituados com elas, podem arrumar alguma maneira de burlar o horário da sessão. Nesse sentido, é de suma importância que o terapeuta não reforce positivamente o atraso do cliente, pois ao emitir tais comportamentos, a tendência é que o comportamento aumente sua freqüência. Portanto, estabelecer regras fixas para tais sessões é de vital importância. Mas nada disso impede que o terapeuta extrapole alguns minutos de sua sessão.

Em se tratando de paciente que se comportam com regras e que se comportam de maneira muito ansiosa, pode ser útil para o processo psicoterápico que o terapeuta atrase alguns minutos, como também termine a sessão um pouco mais tarde, pois esses comportamentos lançarão o cliente das regras às contingências e isso poderá ser benéfico para futuras soluções de problemas. Em suma, é importante que o terapeuta saiba que às vezes trabalhar com regras em pacientes que se comportam por contingências pode assumir um aspecto fundamental na terapia, conquanto que trabalhar com as contingências com pacientes que se comportam por regras, pode gerar um efeito muito positivo ao cliente, principalmente aqueles que apresentam Transtornos Obsessivos Compulsivos e Ansiedade em nível elevado